血管通路建立是维持血液透析的前提条件，而自体动静脉内瘘（AVF）是维持血液透析的生命线，AVF功能良好能保证尿毒症患者透析充分性，提高透析质量，延长透析时间，改善生活质量。肾内科近期为一例内瘘闭塞合并静脉瘤样扩张及血栓形成患者，实施了多项手术。
患者12年前在我院行第一次AVF手术后，一直在我院血液净化中心血透治疗，内瘘功能良好。由于AVF是人为改变了血管分流，血流动力学改变、长期血管穿刺以及钙磷代谢紊乱，在动静脉内瘘吻合口和肘部回血穿刺点出现两个鸽子蛋大小血管瘤，吻合口处血管瘤已形成实体瘤伴严重钙化，肘部血管瘤血栓形成，由于患者前期未重视和及时干预，AVF逐渐失去功能，直到穿刺后不能引出血液，不能进行血液透析治疗，才被迫就诊，患者曾辗转多家医院肾内科就诊，未能解决问题。于2月5日入住我科，先予右颈静脉置管临时过渡血透。为了保护患者有限血管资源，同时考虑换更换肢体动静脉造瘘需要两个月成熟时间，术前，许洪涛主任医师与郭正勇副主任医师对该患者血管条件进行了充分评价，对手术方式进行了认真讨论，决定在原有闭塞血管基础上进行动脉瘤切除术、血管切开取栓术及内瘘重建手术。
术前与患者进行了充分沟通，得到了患者的理解与信任。我们制定了详细的手术方案及可能失败后的预案，拟第一步行肘部血管瘤切开取栓及血管成形修补术，第二步，内瘘处血管瘤切除术，第三步，建立内瘘，行头静脉-桡动脉端侧吻合术。第四步，必要时行B超引导下PTA手术（该手术是在B超引导下内瘘血管狭窄球囊扩张，我科已成功开展多例，在二级医院中属于领先水平）。
2月7日下午14:30手术开始，第一步手术顺利成功完成，第二步手术开始后，发现患者瘘口处血管瘤周围血管丰富且都是动脉化的血管，由于之前建立内瘘，正常组织结构破坏，疤痕组织多，解剖层次不清楚，比术前评估更为复杂，盲目剥离会导致出血量较多，甚至可能大出血，故剥离进展缓慢。正常血管瘤一个血流入口，一个流出口，而内瘘吻合口处血管瘤存在一个血流入口（桡动脉近端），两个血流出口（头静脉流出道，桡动脉远端），形成“三足鼎立”之势。根据这个解剖结构特点，我们先找到血管瘤头静脉流出口，离断头静脉，然后“顺藤摸瓜”分离至动脉瘤桡动脉处，夹闭动脉瘤两端桡动脉，完整切除鸽子蛋大小瘤体。拟将桡动脉行端端吻合后再行第三步头静脉-桡动脉端侧吻合术，但发现远端桡动脉内膜严重增生，管腔狭窄，加上血管瘤切除后，桡动脉两端存在一定距离，勉强将桡动脉接起来可能出现张力大，血管撕裂或管腔严重狭窄，无血流现象。许主任和郭医生在手术中讨论，决定改变手术吻合方案（术前已告知患者，备用手术方案），将头静脉-桡动脉端侧吻合改为端端吻合，在评估尺动脉供血充足后，结扎远端桡动脉，将桡动脉近心端与之前离断到位头静脉进行了端端吻合术，血管吻合后，血流通畅，能触及明显震颤，手术宣布成功。由于血管通畅，未行第四步手术B超引导下PTA。
此复杂血管道路手术成功开展，使肾内科血管道路水平上升到一个新的台阶，能更好的服务血液透析患者，免受去外院诊治奔波劳累之苦。目前肾内科是南京市医学重点专科，能常规开展重点专科要求的各种中心静脉置管术，动静脉内瘘吻合术，动静脉内瘘血管瘤切除及修补术，内瘘血栓切开取栓术，B超引导下动静脉内瘘球囊扩张术。能对血液透析患者血管通路从建立到维护，再到后期并发症处理实现全过程诊治。
